LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Matheus Braga Jacques Gonçalves

Membro Soc. Bras. de Cirurgia do Joelho e SBOT

Eduardo Frois Temponi

Membro da SBOT

O joelho é a maior articulação do corpo humano, e uma das mais facilmente lesionadas. Ele é estabilizado por quatro ligamentos principais que conectam o fêmur com a tíbia e orientam os movimentos normais entre esses dois ossos. Dois destes ligamentos são chamados de colaterais porque ficam dos lados, e os outros dois são chamados de ligamentos cruzados, pois se cruzam no centro do joelho. O ligamento cruzado posterior (LCP) é localizado posteriormente ao ligamento cruzado anterior (LCA), sendo maior e mais forte que este. O LCP é o principal restritor da translação posterior da tíbia em relação ao fêmur, enquanto o LCA é o principal estabilizador anterior. Em conjunto, LCP e LCA também são importantes estabilizadores das forças rotacionais que atuam no joelho.

A lesão do LCP é menos comum que a lesão do LCA, mas não é rara, representando 3 a 37% de todas as lesões ligamentares do joelho. A lesão do LCP ocorre mais comumente em associação com lesões de outros ligamentos, como consequência de traumas de alta energia, tais como os acidentes de moto. Em menor número, observa-se lesão isolada do LCP como resultado de traumas diretos na região anterior da perna com o joelho em flexão, tal como ocorre nos acidentes automobilísticos em que a perna bate contra o painel do veículo no momento da colisão.

Numa fase inicial, a lesão isolada do LCP pode ser subdiagnosticada devido a pouca sintomatologia apresentada pelo paciente. As queixas em geral são dor e inchaço articular, sendo a limitação funcional e a instabilidade observadas principalmente nas lesões combinadas com outros ligamentos. O diagnóstico pode ser realizado através de consulta com ortopedista, que realizará testes clínicos que indiquem a lesão isolada e possíveis lesões associadas. Podem também ser realizados exames de imagem que confirmem as lesões, tais como radiografias especiais com estresse e principalmente a Ressonância Magnética. Estes exames auxiliam também na graduação das lesões e na orientação da melhor opção de tratamento. 

 As lesões isoladas parciais do LCP geralmente têm bom prognóstico com tratamento conservador, que consiste em proteger o membro afetado numa fase inicial, seguida de reabilitação fisioterápica com tempo médio de tratamento em torno de 3 a 4 meses. Nas lesões isoladas completas e nas lesões combinadas envolvendo o LCP em geral se indica tratamento cirúrgico. A cirurgia é realizada por várias técnicas incluindo a videoartroscopia, com reconstrução deste ligamento e tratamento das lesões associadas de forma simultânea ou por etapas dependendo da gravidade e números de ligamentos comprometidos. Embora seja uma das cirurgias mais complexas do joelho, o avanço das técnicas e materiais cirúrgicos vem proporcionando resultados satisfatórios, com mais de 75% dos pacientes retornando a níveis funcionais próximos ou iguais aos anteriores à lesão.

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

A síndrome do túnel do carpo é uma das doenças mais comuns dos membros superiores e causa  importante  de perda da função das mãos.

Nela ocorre uma compressão em um túnel localizado no punho, onde o nervo passa junto com os tendões flexores dos dedos.

Não existe causa conhecida, mas é citada a presença de alguns fatores predisponentes, ou seja, fatores que aumentam a chance das pessoas apresentarem este problema. Os fatores mais frequentes são: sexo feminino, gravidez, faixa etária de 30 a 50 anos, diabetes, uso das mãos em movimentos repetitivos e o ganho de peso nos últimos anos.

Um dos sintomas mais frequentes é a dormência nas mãos, que ocorre principalmente à noite, levando os pacientes a acordar. Ocorrem também dor e perda de força com quedas frequentes de objetos das mãos. Os sintomas normalmente são progressivos e, no início, não incomodam muito, fazendo com que os paciente demorem a procurar atendimento médico.

O diagnóstico é feito no consultório através de testes realizados no exame físico, podendo ser complementado por um exame chamado eletroneuromiografia, que informa a gravidade da doença e dados para auxiliar no tratamento da mesma.

O tratamento pode ser conservador, com o uso de talas para posicionamento adequado do punho, fisioterapia e medicamentos para aliviar a dor e inflamação; ou cirúrgico, se houver déficit motor ou ausência de resposta ao tratamento conservador.

A cirurgia consiste na abertura do túnel com consequente descompressão do nervo. O período de afastamento das atividades e repouso pós-operatório é de cerca de 15 dias com posterior reabilitação.

O tratamento é muito eficaz com grande alívio do quadro, porém pode ocorrer a permanência de alguns sintomas, principalmente se o paciente demorar a iniciar o tratamento. O exame eletroneuromiográfico também pode permanecer positivo mesmo após a descompressão adequada. 

Dr. Gustavo Pacheco Martins Ferreira

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão. 

LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

O ligamento cruzado anterior (LCA) está localizado dentro da articulação do joelho, entre o fêmur e a tíbia. Ele é responsável por proporcionar estabilidade anterior e rotacional à articulação.

A lesão do LCA normalmente ocorre por um trauma sem contato, como salto, parada súbita ou entorse do joelho durante a prática de esporte. Há, com frequência, relato de estalido, seguido de dor, aumento rápido de volume do joelho e incapacidade de movimentar a articulação. Após a melhora do quadro agudo, o paciente pode ter falseios e dor. As mulheres são mais predispostas a esse tipo de lesão, entretanto o número absoluto de lesões em homens é maior, pois esse gênero está mais exposto às atividades de risco. O diagnóstico da ruptura do LCA é feito a partir do exame clínico cuidadoso que pode ser precedido de uma punção articular para alívio de dor. A radiografia e a ressonância magnética são exames complementares que possibilitam o diagnóstico pré-operatório de lesões associadas, como por exemplo, menisco, cartilagem e avulsões ósseas.

O tratamento conservador da ruptura do LCA pode ser indicado nos pacientes sedentários e que não apresentam instabilidade nas atividades do cotidiano. É composto pelo tratamento do quadro inflamatório agudo, seguido de ganho de amplitude de movimento e força muscular.

A reconstrução do LCA é necessária, principalmente, em pacientes que praticam esportes ou que trabalham exigindo estabilidade do joelho. A idade do paciente perde a importância na hora de escolher o tratamento devido à maior frequência de pessoas de meia idade que praticam esportes. Cerca de 1/3 dos pacientes com lesão do LCA irá evoluir com sintomas de instabilidade até mesmo em atividades do dia-a-dia, justificando a sua reconstrução. Com as pesquisas atuais, não se pode dizer que a reconstrução do LCA pode prevenir a evolução para artrose.

A técnica cirúrgica empregada é baseada na reconstrução artroscópica do LCA. Utilizamos auto-enxerto de tendão patelar ou tendões flexores (grácil e semitendíneo), retirado do mesmo lado da lesão. Túneis ósseos únicos (tibial e femoral) são confeccionados com auxílio de guias apropriados, em pontos chamados de isométricos. A fixação do novo ligamento é feita com parafusos de interferência absorvíveis nos casos de tendões flexores e parafusos metálicos nos casos de tendão patelar.

O paciente deixa o hospital no dia seguinte à cirurgia, usando muletas. Entre 10° ao 14° dia de pós-operatório, as muletas são retiradas e o paciente é encaminhado à fisioterapia. A reabilitação envolve atividades de contração de quadríceps, ganho de amplitude de movimento ativa e passiva, além de treino de marcha e propriocepção. Atividades para hipertrofia muscular em academia de ginástica são iniciadas com 2 a 3 meses de cirurgia. A prática definitiva de esportes de contato ocorre cerca de 9 meses após a cirurgia.

Túlio Vinícius de Oliveira Campos

Coordenador da clínica ortopédica do Hospital Risoleta Tolentino Neves. Membro do Grupo de Cirurgia do Joelho do Hospital das Clínicas – UFMG e Hospital Biocor Instituto, Belo Horizonte/MG

Lucas de Castro Boechat

Ortopedista e Traumatologista do Esporte do Hospital das Clínicas - UFMG, Hospital Biocor e Hospital Santo Ivo, Belo Horizonte/MG.

Escoliose

A escoliose é popularmente conhecida como uma curvatura lateral da coluna, a princípio sem origem conhecida, que progride e pode necessitar de tratamentos traumáticos com uso de coletes e cirurgias.

Estudos recentes demonstraram ser de origem genética com transmissão hereditária complexa. Dessa forma, nem sempre os pais vão transmitir para seus filhos exatamente a mesma doença, podendo, inclusive, algumas gerações não apresentarem a deformidade, assim como nem todos os filhos vão apresentar a doença. Esse conhecimento é importante para abandonar algumas crenças inadequadas sobre a causa da doença, associadas com o uso de mochilas, exercícios físicos e erros posturais. A coluna fica torta porque geneticamente os ossos da coluna crescem de forma assimétrica.

A doença é mais comum em meninas, que crescem normalmente até a adolescência, quando um dos lados da coluna cresce mais que o outro, causando o aparecimento da deformidade. Essa alteração do crescimento não causa apenas uma curvatura lateral na coluna, mas também causa uma rotação dos ossos da coluna, as vértebras. A rotação vertebral é a responsável pela parte mais incômoda esteticamente para as pacientes, pois devido à conexão das costelas com as vértebras, ocorre uma deformidade na caixa torácica, causando a característica “giba”. A giba é uma deformidade em que um dos lados das costas é mais saliente que o outro, sendo especialmente visível quando a pessoa se inclina para frente. Dessa forma, a adolescente que crescia alinhadamente passa a apresentar diferença na altura dos ombros e assimetria da cintura, devido à curvatura lateral da coluna e um realce das costelas de um dos lados das costas, devido à rotação das vértebras.

O principal objetivo do tratamento é deter a progressão da deformidade, que tende a ficar mais grave com a passagem do tempo, podendo piorar até dois graus por ano na vida adulta. O tratamento da deformidade é bastante variado, dependendo da gravidade da curva e da idade do aparecimento da doença, pois seu desenvolvimento se relaciona com o crescimento da coluna. Então, curvas leves, em pacientes após o final do crescimento dos ossos da coluna, não necessitam de nenhum tratamento, pois não aumentam nem causam dor. No outro extremo estão os pacientes jovens, com grande potencial de crescimento e curvaturas graves, que necessitam de tratamento cirúrgico, a fim de evitar piora progressiva, que pode causar dor, restrição respiratória e grave acometimento estético. Existe ainda para os casos intermediários o tratamento com o uso de coletes até o final do crescimento.

De qualquer forma, independente do tipo de tratamento, se adequadamente conduzido,  ele interfere pouco na qualidade de vida do paciente, que pode manter-se fisicamente ativo e sem grandes alterações em sua vida escolar e social. Por se tratar de uma doença genética, existe potencial de  tratamento da causa da doença, que pode impedir que a deformidade se desenvolva.

Dr.Bruno Pinto Coelho Fontes

Cirurgião de Coluna do Hospital da Baleia (Belo Horizonte)

Bursite trocantérica do quadril

         A bursite trocantérica é uma condição inflamatória dolorosa localizada sobre o grande trocanter– uma proeminência óssea na face lateral do quadril. Nele se inserem os tendões dos músculos glúteos médio e mínimo, responsáveis pela estabilização da bacia durante a caminhada.

         A bursa trocantérica localiza-se entre um tecido fibroso localizado na porção lateral do quadril -  fáscia lata -  e o grande trocanter. Tem a função de evitar a fricção e o atrito excessivo entre a fáscia lata e o grande trocanter.

         Acomete pacientes de meia idade, predominando em mulheres (relação 4:1), mas também pode estar presente em pacientes jovens e ativos, principalmente corredores, ciclistas e triatletas.

         A dor é de característica crônica, intermitente, sobre a região lateral do quadril. Dor ocasionalmente de início agudo ou subagudo, podendo ser intensa. Piora à noite e, principalmente, quando o paciente deita-se sobre o lado afetado.  Pode ser acompanhada de diminuição da sensibilidade na face lateral da coxa. A dor frequentemente irradia para face lateral da coxa ou para a nádega.

         Faz parte da síndrome dolorosa do grande trocanter que inclui além da bursite trocantérica, o ressalto lateral e as tendinopatias dos glúteos médio e mínimo.

         A bursite trocantérica é uma das doenças mais frequentes na região do quadril. A causa mais comum da bursite trocantérica é o microtrauma repetitivo quando a fáscia lata comprime a bursa contra o grande trocanter durante atividade física ou simples caminhadas.

         Embora o trauma direto local seja uma das causas conhecidas, poucos pacientes se recordam de um evento traumático prévio.

         Associado à bursite trocantérica pode existir uma calcificação dos tendões glúteos médio e mínimo na região do grande trocânter.
         O diagnóstico de bursite trocantérica é clínico – história clínica e exame físico. Geralmente, a radiografia e a ressonância magnética auxiliam na investigação de doenças pré-existentes e para diferenciar de outras doenças que acometem o quadril.

         Trata-se de uma condição autolimitada que usualmente responde ao tratamento com repouso, gelo, antinflamatório e fisioterapia.

         Nos casos de bursites persistentes, pode-se fazer  infiltração com anestésico e corticóide que promove alívio da dor em 60-100% dos pacientes. As complicações desta injeção são incomuns, mas podem ocorrer: infecção, endurecimento local, lesões nervosas e afinamento da pele, especialmente com injeções repetidas.

         A cirurgia para tratamento da bursite trocantérica é um procedimento de exceção. Porém, nos casos de bursite que não melhoram após o tratamento conservador, faz-se a cirurgia com auxílio de vídeo ou não. A cirurgia consiste em ressecar a bursa, retirar abaulamento ou espícula óssea sobre o grande trocanter e o alongamento da fáscia lata.

Drº Leandro Emílio Nascimento Santos

Médico Ortopedista
Grupo de Quadril

 Hospital Felício Rocho
 Belo Horizonte - MG

Osteoartrose do quadril

Edson Barreto Paiva

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Quadril (SBQ), Preceptor da Residência de Ortopedia do Hospital das Clínicas da UFMG.

André Soares Rodrigues

Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), Especialista em cirurgia do quadril, Cirurgião do Hospital Biocor e do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

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A osteoartrose do quadril ou coxartrose é uma doença articular degenerativa de caráter progressivo. Pode acometer um lado ou pode ser bilateral, e é causa de dor incapacitante e limitação dos movimentos. Uma variedade de condições pode levar ao desgaste articular e a conseqüente artrose. No entanto, pode surgir sem causa definida, sendo chamada neste caso de artrose primária ou idiopática.  Quando conseguimos determinar uma causa específica denominamos osteoartrose secundária. Dentre as possíveis, e mais comuns, podemos citar: fraturas ou alterações morfológicas da região proximal do fêmur, displasia (alterações congênitas da articulação), doenças metabólicas (artrite reumatóide por exemplo), infecção, necrose avascular da cabeça do fêmur, entre outras. A maioria dessas afecções  leva a uma modificação da biomecânica,  acarretando em sobrecarga articular com conseqüente desgaste da cartilagem que recobre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Quando estas alterações são detectadas precocemente, podemos implementar um tratamento específico a fim de retardar o aparecimento e a progressão da artrose.  O diagnóstico é feito pela historia clínica, exame físico e exames complementares de imagem. Inicialmente o paciente apresenta dor localizada no quadril ou referida na parte interna da coxa e do joelho, de caráter progressivo e relacionada com a atividade (caminhada) e pelos movimentos do quadril (dor mecânica). No exame físico podemos notar encurtamento, limitação dos movimentos, claudicação, associados a dor que pode ser, inicialmente leve, tornando-se intensa e incapacitante com o passar do tempo. O tratamento se divide em conservador e cirúrgico. O tratamento conservador é a base de fisioterapia, medicamentos (anti-inflamatórios,  analgésicos,  protetores da cartilagem articular ou miorrelaxantes), e medidas que visam a diminuição da sobrecarga sobre a articulação (redução de peso, bengalas, muletas, cadeira de rodas). O tratamento cirúrgico pode ser conduzido de várias maneiras dependendo de cada paciente.  Devemos considerar a idade, a causa da doença articular, a atividade de cada paciente, a amplitude de movimentos, a bilateralidade ou não da doença, a geometria articular entre outros fatores. Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos, principalmente, em osteotomias da pelve ou do fêmur, e as artroplastias (próteses de quadril). As osteotomias visam basicamente retardar a progressão da artrose no paciente jovem. Já as artroplastias (próteses de quadril) são procedimentos definitivos indicadas nos casos de doença articular avançada e incapacitante que não melhoram com o tratamento conservador.  

DR.CÍCERO MORAES

MESTRE EM ORTOPEDIA

MEMBRO TITULAR DA SBOT

ORTOPEDISTA EM GOVERNADOR VALADARES (MG)

OSTEOMIELITE

            A  osteomielite é uma doença infecciosa dos ossos (osteo: osso; mielo: medula; ite: inflamação) que pode ser causada por vários agentes , sendo o principal  pela ação das bactérias que penetram no osso e causam uma infecção e destruição do tecido ósseo.

         É uma doença que pode ter varias formas ou classificações; por exemplo, ela pode ser aguda quando aparece de uma forma abrupta com febre alta e sinais intensos de inflamação, ou pode ser de uma forma crônica com  a saída de secreção purulenta por uma ferida na pele por muitos anos; Pode ser causada após uma fratura exposta quando o osso ao ser fraturado apresenta uma ferida com exposição óssea, ou pode acontecer após uma cirurgia onde tenha se colocado um implante metálico . Cada forma apresenta as suas características e tratamento diferenciado

         A Osteomielite aguda é mais comum em crianças e afeta principalmente a tíbia e o fêmur, tendo uma incidência aumentada em crianças desnutridas. A criança apresenta queda do estado geral com mal estar, desânimo, não conseguindo apoiar no membro acometido, inchaço e sente dor óssea intensa à palpação no local afetado.

         Quando o médico suspeita de uma osteomielite, normalmente ele solicita alguns exames laboratoriais de sangue que vão mostrar o grau de infecção que está acometendo o paciente; Alguns exames de imagem como as radiografias também são solicitados e outros podem ser solicitados de acordo com cada caso. Quando há uma historia de cirurgia e se observa a saída de secreção purulenta, o diagnóstico é mais facilitado.

         O diagnóstico rápido é essencial para a instituição do tratamento definitivo com a utilização de antibióticos e, na grande maioria das vezes, de cirurgia que deve ser feita o mais rapidamente possível. Esse diagnóstico e tratamento urgente são importantes, pois, quando tratada de forma correta, pode acontecer a cura definitiva. De outra maneira, a doença pode evoluir para a forma crônica.

         Para o tratamento cirúrgico, é necessária a internação do paciente, que é submetido a uma anestesia e posterior cirurgia, onde é feito um orifício no osso e drenado a secreção que deve ser mandada para exame de cultura para determinar a bactéria e qual o melhor antibiótico a ser usado. Nos casos crônicos, é necessária a limpeza e retirada de fragmentos ósseos necrosados e, na presença de implantes metálicos, os mesmos às vezes precisam ser retirados. O paciente permanece alguns dias internados para fazer antibioticoterapia venosa e depois continua com o uso da medicação oral domiciliar.

         O acompanhamento posterior é importante e o paciente deve ser orientado quanto à possibilidade de recidiva da doença, mesmo longo tempo depois, devendo guardar os exames e procurar o médico diante de qualquer alteração do quadro.

Confira no link ao lado um texto sobre a Fratura do Rádio Distal (Colles)

Lesões agudas do Tendão Calcâneo

As lesões do tendão calcâneo (tendão de Aquiles) são comuns na população geral e não se restringem somente àqueles indivíduos que possuem atividades esportivas regulares. O tendão de Aquiles é o maior do corpo humano, tem origem na região posterior do joelho e inserção na região posterior do calcâneo.

As lesões são mais comuns em homens com idade entre 30 e 50 anos, que praticam atividades físicas de forma irregular e sem preparação adequada. Obesidade, mau alinhamento dos pés , uso crônico de corticóides, alguns tipos de antibióticos , anabolizantes  e erros de treinamentos durante as atividades esportivas também podem estar relacionados com a ruptura.

A falta de alongamento do tendão calcâneo, sedentarismo, pés cavos e excesso de carga na panturrilha levam ao enfraquecimento do tendão e, consequentemente, podem levar a sua ruptura.

Os sintomas agudos normalmente estão relacionados com atividades físicas, mesmo que leves. O paciente relata “sensação de uma pedrada” na região posterior da perna e apresenta dor, edema, hematoma e incapacidade de continuar a atividade iniciada. Uma descontinuidade na extensão do tendão pode ser percebida na comparação do lado normal com o lado lesionado (Figura 1 A-B).

O diagnóstico da lesão é essencialmente clínico, mas quando necessário, o exame de ultrassonografia ou ressonância magnética podem ajudar.

Nos casos agudos, os pacientes deverão ser encaminhados para um serviço de emergência que possua atendimento ortopédico. O tratamento pode ser conservador com bota gessada ou cirúrgico. A decisão do tipo de abordagem é baseada no exame médico e nas características da ruptura.

Cuidar da saúde é primordial! As lesões do tendão calcâneo podem ser acompanhadas de outras doenças como Hipertensão e Diabetes. Portanto, a melhor forma de prevenir é manter atividade física regular com orientação profissional acompanhada de uma alimentação saudável.

Autores:

Dr. Daniel S. Baumfeld

Ortopedista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, Minas Gerais

Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela UNIFESP

Dr .Benjamin D. Macedo

Ortopedista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, Minas Gerais

Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela UNIFESP